一、基本情况

众创空间名称

运营机构名称

统一社会信用代码

注册时间

运营时间

法人代表

注册资金（万元）

注册地址

机构性质

事业单位□    国有企业□    民营企业□    其他□

负 责 人

职    务

联系电话

联 系 人

固定电话

手    机

邮    编

E-mail

总体概述：包括运营机构及建设主体介绍，运营机构与建设主体之间互动机制；创业团队和企业的入驻评估、毕业与退出机制等运营管理制度介绍，众创空间盈利模式介绍等。

二、服务能力

1.孵化场地情况

众创空间场地总面积（㎡）

（    ）㎡   □自有     □租用

其中

办公场地面积（㎡）

创业工位数量

公共服务场地面积（㎡）

提供的办公场地或工位和公共服务场地面积占众创空间总面积的比例

2、服务队伍情况

管理人员数

其中：专职人数

专兼职导师数

3、基金设立情况

种子资金或投资基金额度（万元）

投资项目数

服务能力介绍：包括孵化场地、管理团队、创业导师队伍等方面的建设及服务情况，天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况，服务模式介绍等。

三、服务成效

年入驻创业团队和企业数量

年新增注册企业数

年获得融资企业数

年组织活动次数

服务成效介绍：包括集聚创新创业者情况、提供技术创新服务情况、组织融资对接情况、开展创业教育培训情况、举办创新创业活动情况、整合利用国内外创新资源情况等。

在孵项目典型案例介绍（重点介绍众创空间通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供1个案例）

四、发展思路、目标及措施

众创空间下一步的发展思路、目标及措施

申请单位承诺：

本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。

单位负责人(签章)                                    单位(签章)

                                                年   月   日

科技部门意见：

已审核申请单位所提交的材料，并实地核查，同意给予申报。

                单位盖章：           

                                    年   月   日